A noite da fumaça no túnel
Resposta a incidentes: quem organiza a equipe quando tudo falha, e escreve o que aconteceu para não acontecer de novo
O capítulo da sala da memória terminou com a lupa do Osvaldo achando a entrada que contava em dobro. Alguns problemas não esperam a lupa e aparecem de uma vez, com fumaça e com pressa. Este capítulo segue a equipe que entra quando tudo falha.
Quando o sistema cai no meio do dia, todo mundo quer ajudar ao mesmo tempo. Dez pessoas mexem em dez coisas, ninguém sabe o que a outra pessoa fez, e no dia seguinte a reunião vira caça ao culpado.
Na emergência, a calma de uma equipe treinada vale mais que a pressa de dez pessoas.
Dezoito e quarenta
No túnel da imagem que abre este capítulo, uma fumaça cinza se junta no alto. Um trem está parado à esquerda, com uma porta aberta, e do outro lado dos trilhos corre uma passarela estreita, em verde, ao longo da parede. Pela passarela, passageiros caminham em fila para o fundo do túnel, e na parede ficam um extintor e as luminárias de emergência.
O túnel é do mesmo metrô. A Vânia trabalha há treze anos na equipe de emergência, que entra quando tudo falha: quando há fumaça, barulho e confusão. A equipe da Vânia tem oito pessoas por turno e sabe onde fica cada extintor, quem precisa sair primeiro e quem deve falar e quem deve ouvir.
Numa quinta-feira, às dezoito e quarenta, o freio de um vagão esquenta demais no túnel entre duas estações, e a fumaça começa a subir. O trem para com seiscentos passageiros dentro. Em dois minutos, o rádio da Vânia tem dez pessoas falando ao mesmo tempo, todas querendo ajudar.
Pare aqui um segundo e responda como se você fosse a Vânia. Com dez vozes no rádio e seiscentas pessoas no túnel, o que você faz primeiro?
Uma voz no rádio
A Vânia faz primeiro uma coisa que parece pequena. A Vânia diz no rádio que ela coordena, e que a partir daquele momento só fala no rádio quem ela chamar. Em seguida, a Vânia dá a cada pessoa uma tarefa, numa frase.
A Márcia, no centro de controle, segura os trens dos dois sentidos para nenhum trem entrar no túnel. A equipe da estação mais próxima abre a passarela de emergência e acende as luzes do caminho.
Os funcionários da plataforma organizam a saída e separam as pessoas que precisam de ajuda. O alto-falante do trem repete, a cada dois minutos, uma frase curta e calma dizendo o que fazer.
Em vinte e cinco minutos, os seiscentos passageiros saem pela passarela, e ninguém se machuca. A equipe fez exatamente o que tinha treinado no simulado de três meses antes. Na emergência, uma pessoa coordena e cada pessoa tem uma tarefa, e é isso que transforma dez vozes numa equipe.
Seiscentas pessoas saíram do túnel porque, meses antes, a equipe tinha ensaiado aquela noite.
O dia seguinte
Para a Vânia, o trabalho não acaba quando o túnel esvazia. No dia seguinte, a equipe da Vânia escreve o que aconteceu, minuto por minuto, por que aconteceu e o que muda. O vagão tinha uma peça do freio vencida, e a lista de conferência do pátio, a do Seu Jair, não tinha aquela peça.
Na reunião, a pergunta da Vânia é o que deixou o erro passar. O técnico que conferiu o vagão contou que a peça nunca tinha estado na lista, e só contou porque ninguém estava procurando culpado.
A lista do pátio ganhou uma linha naquela semana. Uma reunião que procura culpado faz as pessoas esconderem o que fizeram, e o erro volta.
Os doze minutos sem pagamento
Na empresa de ingressos, a manhã da venda tem uma segunda dificuldade. Às dez e vinte, sete minutos depois de o Josué alargar a passagem até a empresa do cartão, o pagamento para de vez, agora por outro motivo. O Celso, do monitoramento, é o primeiro a ver a parada, e é o Celso que coordena a resposta.
O mercado chama esse trabalho de resposta a incidentes (incident response). Resposta a incidentes é o trabalho de organizar a equipe quando tudo falha, e depois escrever o que aconteceu para não acontecer de novo.
O Celso abre uma chamada só para o incidente e diz que coordena. A Ivone olha os computadores do pagamento, o Josué confere de novo o caminho até a empresa do cartão, e a Sueli confere o que mudou no código naquela manhã.
O Beto avisa os clientes, a cada dez minutos, que quem já pagou tem o ingresso garantido. A Zuleica conta à produtora do show o que está acontecendo. Em doze minutos, o pagamento volta.
No dia seguinte, o Celso conduz a revisão do incidente, que o mercado chama de postmortem. A causa foi uma cópia de segurança dos pedidos marcada para as dez da manhã, que lotou o disco no meio da venda.
A cópia tinha sido marcada dois anos antes, para um horário em que ninguém comprava nada. A lista de preparação da venda ganhou uma linha: conferir as tarefas marcadas para o horário da venda.
A peça vencida do freio e a cópia de segurança das dez viraram, cada uma, uma linha nova numa lista de conferência.
Como saber se a equipe do susto combina com você
Quatro perguntas para saber se a equipe da emergência é o seu lugar
As quatro perguntas cabem num simulado, e mostram se você tem o jeito que a área pede, que é diferente do jeito de quem só gosta de adrenalina.
A Vânia falou devagar num rádio com dez vozes. A calma de quem coordena passa para o resto da equipe.
No incidente, até quem sabe mais espera a vez no rádio. Quem não aguenta ficar calado vira a décima primeira voz.
A revisão do dia seguinte só existe porque alguém anotou a hora de cada passo durante a noite.
A peça vencida apareceu porque o técnico contou o que fez. O técnico só contou porque ninguém procurava culpado.
A equipe de emergência trabalha mais antes e depois da emergência do que durante ela.
práticaLevar para a entrevista
Três perguntas que mostram se você entende o trabalho de quem responde às emergências.abrir
Nas três perguntas abaixo existe a mesma tentação: contar a emergência como a noite em que você salvou todo mundo. Só que nenhuma das três perguntas está medindo a sua coragem. As três estão medindo se você entende o método da Vânia: uma voz no rádio, o treino antes e a revisão sem culpado depois.
“Numa emergência, por que uma pessoa só deve coordenar?”
A pergunta parece óbvia, e é sobre se você já viu o que acontece quando ninguém coordena.
- Que várias vozes ao mesmo tempo desperdiçam o tempo da emergência
- Que cada pessoa precisa de uma tarefa clara
- Um caso em que você viu uma pessoa só coordenar
- Dizer que quem coordena serve para levar a culpa se der errado
- Dizer que quem coordena é sempre o chefe
- Responder só com teoria
“Num princípio de incêndio na cozinha onde eu trabalhava, três pessoas gritavam instruções diferentes. O gerente disse que ele ia falar, e deu uma tarefa a cada um: eu desliguei o gás, outra pessoa pegou o extintor, outra tirou os clientes. Em dois minutos, o fogo estava apagado. Antes de o gerente assumir, a gente tinha perdido um minuto discutindo.”
“Uma pessoa coordena para ter um culpado, se der errado.”
A resposta trata a coordenação como um jeito de achar culpado, e é exatamente essa ideia que faz as pessoas esconderem o que fizeram.
“Depois de um problema grande, o que você faz?”
Esta pergunta procura o dia seguinte da Vânia.
- Escrever o que aconteceu, na ordem
- Perguntar por que ninguém percebeu antes
- Dizer o que mudou, e se a mudança funcionou
- Descobrir quem errou
- Encerrar o assunto quando voltou a funcionar
- Prometer mais cuidado, sem mudar nada
“No estágio, o sistema de agendamento ficou fora do ar uma manhã inteira, porque o certificado de segurança do site venceu. No dia seguinte, escrevi com o time o que aconteceu, hora por hora, por que ninguém percebeu e o que mudava: um alerta trinta dias antes do vencimento. Ninguém foi culpado, e o alerta já avisou duas vezes.”
“Eu descubro quem errou, para não acontecer de novo.”
Descobrir quem errou não muda a lista do pátio. Na próxima reunião, a pessoa que teme a culpa esconde o que fez, e o erro volta.
“Por que treinar para uma emergência que talvez nunca aconteça?”
A pergunta mede se você entende o valor de um simulado como o que a equipe da Vânia fez três meses antes da fumaça.
- Que o treino acha problemas que só aparecem na emergência
- Que o treino ensina mais gente a fazer a parte difícil
- Que o treino tem custo, e você sabe dizer o custo
- Que você leva o treino a sério, mesmo quando todo mundo reclama
- Que você não transforma o treino em teatro
- Que você conta o que o treino ensinou
“No prédio onde fui porteiro, a gente fazia simulação de incêndio uma vez por ano, e todo mundo reclamava. Numa simulação, descobrimos que a porta da escada de emergência do terceiro andar estava trancada com cadeado. Tiramos o cadeado. Ninguém precisou daquela porta até hoje, e se precisar, ela abre.”
“Na hora, a gente se vira.”
A porta do terceiro andar mostra o problema dessa resposta. Na hora, quem tenta se virar encontra o cadeado.
práticaLevar para o trabalho
Três situações do dia a dia de quem cuida dos incidentes.abrir
O sistema caiu, e dez pessoas estão mexendo ao mesmo tempo
Essa situação é o rádio da Vânia aos dois minutos. O erro comum é virar a décima primeira pessoa mexendo, em vez de organizar as outras dez.
- Que alguém diga que coordena, e que seja um só
- Que cada pessoa receba uma tarefa, numa frase
- Que quem usa o sistema receba notícias a intervalos combinados
- Que cada pessoa mexa no que achar melhor
- Que ninguém avise o cliente até tudo voltar
- Que a coordenação vire disputa de quem manda
Na chamada do incidente: “Pessoal, eu coordeno este incidente. A Ivone olha os computadores do pagamento, o Josué olha o caminho até a empresa do cartão, e a Sueli confere o que mudou hoje no código. Beto, avisa os clientes que quem já pagou tem o ingresso garantido. Ninguém mexe em nada sem falar aqui primeiro. Próxima atualização em dez minutos.”
A fala tem a mesma forma da noite da fumaça: uma voz, uma tarefa por pessoa, e o próximo aviso com hora marcada.
Você precisa escrever o que aconteceu, para quem não estava lá
Essa situação vem sempre no dia seguinte ao incidente. O erro comum é escrever uma história comprida e vaga, ou uma lista de culpados com nome e sobrenome.
- Que você diga o que aconteceu, em poucas frases
- Que você diga por que ninguém percebeu antes
- Que você diga o que muda, com data
- Que você escreva o nome de quem errou
- Que você use palavra que só a sua área entende
- Que você prometa mais cuidado sem mudar nada
“Às dez e vinte, o pagamento parou por doze minutos. A causa foi uma cópia de segurança marcada para as dez, que lotou o disco dos pedidos. Ninguém percebeu antes porque a tarefa foi marcada há dois anos, para um horário sem movimento. A partir da próxima venda, a lista de preparação confere as tarefas marcadas para o horário da venda.”
O texto tem o que aconteceu, o porquê, o motivo de ninguém ter visto e o que muda, e não tem o nome de ninguém.
Faz um ano que nada dá errado, e a diretoria quer cancelar o treino de emergência
Essa situação aparece justamente quando o treino está funcionando. O erro comum é aceitar o cancelamento porque a calmaria parece prova de que o treino sobra.
- Que você diga o que o último treino descobriu
- Que você diga quanto o treino custa
- Que você proponha um treino menor, se o tempo estiver curto
- Que você aceite cancelar sem argumentar
- Que você defenda o treino com medo, sem fato
- Que você faça o treino de qualquer jeito só para cumprir
“Faz um ano que nada dá errado, e eu queria manter o treino de março. No último treino, a gente descobriu que só duas pessoas sabiam voltar o pagamento para a versão anterior. Hoje seis pessoas sabem. O treino leva duas horas, e por causa do treino a última emergência, no ano passado, durou só quinze minutos.”
O treino que parece desnecessário é o que encurta a próxima emergência.
O que muda daqui em diante
Seiscentas pessoas saíram do túnel em vinte e cinco minutos, e no dia seguinte a lista do pátio ganhou uma linha.